| Nigdy | Bardzo rzadko | Rzadko | Czasami | Często | Bardzo często | Zawsze |
| 1. Identyfikuje się z bohaterami gry | | | | | | | |
| 2. Angażuje się w grę wideo tak bardzo, że mam wrażenie, że jestem w środku gry a nie, że używam pada / klawiatury i myszki oraz oglądam ekran | | | | | | | |
| 3. Choć wiem, że świat gry jest fikcyjny odbieram go tak jakby był prawdziwy | | | | | | | |
| 4. Choć wiem, że świat gry jest fikcyjny wydaje mi się on wiarygodny | | | | | | | |
| 5. Czuje opór przed pomocą postaci/ frakcji do jakiej czuje wrogość | | | | | | | |
| 6. Czuje opór przed zachowaniem się negatywnie wobec postaci/ frakcji do jakiej czuje sympatię | | | | | | | |
| 7. Gdy gram zapominam, że świat gry jest nieprawdziwy | | | | | | | |
| 8. Miewam tak realne sny, że kiedy się budzę czuje się zdezorientowany/na | | | | | | | |
| 9. Nawet jeśli nie gram zdarza mi się zastanawiać się nad sposobami jakimi mógłbym grać w przyszłości | | | | | | | |
| 10. Nawet jeśli nie gram zdarza mi się myśleć o świecie gry | | | | | | | |
| 11. Nawet jeśli nie gram zdarza mi się rozmyślać o kolejnych rozgrywkach | | | | | | | |
| 12. Podczas gry zapominam, że używam klawiatury/ myszki/ pada | | | | | | | |
| 13. Postępuje w grze czasem nieracjonalnie tylko ze względu na tło fabularne | | | | | | | |
| 14. Uczucia jakie wywołuje we mnie gra utrzymują się dłuższy czas po tym jak skończę grać | | | | | | | |
| 15. Zdarza mi się mówić „oberwałem/łam” kiedy tak naprawdę to postać została zaatakowana | | | | | | | |
| Nigdy | Bardzo rzadko | Rzadko | Czasami | Często | Bardzo często | Zawsze |
| 16. Zdarza mi się mówić, że coś otrzymałem/łam gdy tak naprawdę to postać to posiada | | | | | | | |
| 17. Zdarza mi się opisywać postać jakbym mówił o sobie (np. „Dobrze wyglądam w tej zbroi!”) | | | | | | | |
| 18. Zdarza mi się podejmować działania, które nie mają wpływu na rozgrywkę, ale sprawiają mi przyjemność (np. wybór koloru samochodu lub stroju) | | | | | | | |
| 19. Zdarza mi się śnić o grze | | | | | | | |
| 20. Gdy gram czuje się częścią świata gry | | | | | | | |
| 21. Kiedy oglądam grę innych osób reaguje tak jakbym to ja grał/ła | | | | | | | |
| 22. Kiedy oglądam grę innych osób wyobrażam sobie, że to ja gram | | | | | | | |
| 23. Kiedy oglądam sport lub grę angażuje się na tyle, że reaguje jakbym był/ła jednym z graczy | | | | | | | |